خلاصة

استرواح الصفاق (PP) هو حالة تهدد الحياة وتتطلب تدخلاً عاجلاً اعتمادًا على المسببات. إلى جانب الطرق التقليدية للكشف عن الهواء الحر في تجويف البطن ، قد يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن أداة بديلة لتشخيص إصابات الأمعاء. أبلغنا عن طفلين خُدَّج مصابين بمرض PP تم تشخيصهما من خلال التصوير بالموجات فوق الصوتية على البطن (BAUS). كانت الحالة الأولى رضيعًا منخفض الوزن للغاية عند الولادة مصابًا بـ PP بسبب التهاب الأمعاء والقولون الناخر. أما الحالة الثانية فكانت 35 طفلاً خدجًا في سن الحمل وكانوا يعانون من انتفاخ مفاجئ في البطن. يتجه استخدام الموجات فوق الصوتية للبطن في المتابعة ، خاصة في وحدات العناية المركزة وأقسام الطوارئ. من المهم إجراء BAUS بشكل متسلسل كجزء من تطبيق الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية والنظر في الفحص البدني للرضع المعرضين لمخاطر عالية.

مقدمة

يُعرَّف استرواح الصفاق (PP) بأنه تسرب للهواء في التجويف البريتوني الذي غالبًا ما يتطلب تدخلاً جراحيًا عاجلاً. من المهم استبعاد أحشاء مثقبة. هناك حالات متفرقة من PP لا يزال سببها الأساسي غير مؤكد. [1،2] التهاب الأمعاء والقولون الناخر (NEC) والانثقاب المعوي التلقائي (SIP) هما التشخيصان الأكثر شيوعًا عند الأطفال الخدج المصابين بـ PP. [3]

عادة ما يعتمد تشخيص PP على نتائج الأشعة السينية المميزة للبطن. علاوة على ذلك ، يجب استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية بجانب السرير (BAUS) للتشخيص ، والذي يوصى به لتحسين دقة التشخيص. يوصى عادةً باستخدام محولات طاقة خطية عالية الدقة (8-15 هرتز) في الجلسات الأولية لتحديد PP ، أو سمك جدار البطن ، أو التهاب الأمعاء. غالبًا ما يستخدم تخطيط الصدى الملون دوبلر لتقييم قابلية القناة الهضمية والتروية الجدارية المعوية. يوصى بإجراء BAUS على مرحلتين. أولاً ، يجب تقييم الشريان المساريقي العلوي أو الغاز الوريدي البابي أو السوائل الحرة أو الهواء الحر ، ثم تقييم الحلقات المعوية. ينقسم البطن إلى أربعة أرباع ، ويتم مسح كل ربع في المستويين العرضي والسهمي. على الرغم من أن تعلم التطبيق قد يستغرق وقتًا ، إلا أن BAUS ، والذي يمكن إجراؤه بسرعة على السرير ، قد يكون مفيدًا في تشخيص PP. من الأهمية بمكان إجراء BAUS على فترات زمنية محددة وإيلاء اهتمام وثيق لصور BAUS النموذجية في الدورة السريرية للمرضى الذين يعانون من إصابات معوية. هنا ، أبلغنا عن طفلين مبتسرين مصابين بـ PP تم تشخيصهما عن طريق تطبيق BAUS الروتيني.

تقارير حالة

حالة 1

بعد 24 أسبوعًا من الحمل ، وُلد 570 جرامًا من الخدج لأم من النوع P1G1 بعملية قيصرية لارتفاع ضغط الدم عند الأم. لم يتم إجراء الستيرويد قبل الولادة. كانت درجات أبغار 5 و 6 في الدقيقة الأولى والخامسة على التوالي. تم تنبيبها وإعطائها الفاعل بالسطح من أجل الضائقة التنفسية. كانت القياسات الأنثروبومترية طبيعية. تم إدخال قسطرة الشرايين السرية والقسطرة الوريدية السرية ، وبدأ استخدام الأمبيسلين والجنتامايسين. في اليوم الثالث ، أصيبت بالرشح من المعدة الصفراوية ، وانتفاخ البطن ، والحمامي ، والحنان. أظهر التقييم الروتيني باستخدام BAUS كجزء من تدريب الزملاء وجود هواء بطني حر مع صدى خطي قوي كعلامة شريطية صفاقي مرضي [الشكل 1] لم يكن موجودًا من قبل. كما لوحظت علامات أخرى للإصابة المعوية بما في ذلك ، السوائل الحرة بين الحلقات ، وغياب التمعج ، وترقق جدار الأمعاء ، على الرغم من الحساسية المنخفضة ولكن الخصوصية العالية التي تشير إلى NEC. أظهرت الأشعة السينية على البطن PP. تم إجراء الصرف البريتوني بجانب السرير باستخدام تصريف Penrose ، وتسرب البراز. تم تنقيح المضادات الحيوية. ومع ذلك ، فقد ماتت بسبب الصدمة الإنتانية في اليوم الرابع من حياتها.

"الشكل 1: الهواء الخالي من البطن مع صدى خطي قوي على منطقة الكبد عبر BAUS. باوس - تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية"

الحالة 2

وُلد طفل ذكر في الأسبوع الخامس والثلاثين من الحمل بعد حمل توأم. لديه نمط ظاهري VACTERL مع رتق الشرج ، ناسور الرغامي المريئي ، رتق المريء ، رتق القضيب ، وتشوهات في الأطراف. تم تنبيبه لمتلازمة الضائقة التنفسية. كانت درجات أبغار 5 و 7 في الدقيقة الأولى والخامسة على التوالي. كان وزن ولادته 1900 جم (−1.54 الانحراف المعياري [SD]) ، وكان الارتفاع 41 سم (−2،18 SD) ، وكان محيط الرأس 32 سم (0.29 SD). بدأ استخدام الأمبيسلين والجنتاميسين. في اليوم الثاني من حياته ، أصيب فجأة بانتفاخ في البطن وكشف BAUS عن PP. شوهد نمط A-line منتشر مع خطوط صفاقي محسّنة ، وحجب الغاز الكبد [الشكل 2]. تم تأكيد PP أيضًا باستخدام أشعة سينية على البطن. أظهر فتح البطن الاستكشافي العاجل انثقابًا في منطقة قاع المعدة وتم تشخيص رتق الاثني عشر. تم إجراء فغر المعدة وإصلاح رتق الاثني عشر وفغر اللفائفي. نشأ نزيف نشط حول الفغرة بعد العملية. ظل المريض تحت ضغط الدم ونقص التأكسج على الرغم من دعم الدورة الدموية والتهوية. في اليوم الثالث بعد الولادة ، توفي الرضيع بسبب اختلال وظيفي في العديد من الأعضاء.

"الشكل 2: علامة الشريط البريتوني ؛ تُرى القطع الأثرية مثل خطوط الرئة"

مناقشة

في هذا التقرير ، نصف حالتين ، حيث تم الاشتباه في PP على أساس التدهور السريري وأكده AR ، وكذلك BAUS. PP هو حالة نادرة تتطلب غالبًا تدخلاً عاجلاً. من المهم التفريق بين SIP و NEC ، في حين أن SIP لا يحمل علامات الالتهاب الرئوي المعوي أو الغاز الوريدي البابي مع PP على AR. على الرغم من أن AR العادي هو الاختيار القياسي الذهبي لأداة التصوير لتشخيص NEC أو SIP ، فإن BAUS أكثر حساسية لتقييم إصابة القناة الهضمية ويوفر مزيدًا من التفاصيل. بالإضافة إلى ذلك ، يوفر BAUS معلومات أكثر قيمة من AR في تقييم السوائل داخل البطن وحيوية الأمعاء التي قد تتطلب جراحة وخاصة في تقييم تشخيص NEC عند الأطفال الخدج. [9-11] وجد الباحثون أن BAUS أفضل من AR في التنبؤ بتكهن شركة NEC. [12] دراسة أجراها Cuna et al. أظهر أن الموجات فوق الصوتية للأمعاء قد تكون مفيدة في التحديد المبكر للرضع المعرضين لمخاطر عالية مع NEC وأن الهواء الحر وغياب التمعج والاستسقاء المعقد وجمع السوائل البؤرية ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالنتائج السيئة.

في الآونة الأخيرة ، أصبح BAUS طريقة تصوير شائعة لتشخيص ومراقبة تطور مرض NEC ويستخدم على نطاق واسع لأمراض البطن الأخرى عند حديثي الولادة والأطفال. والتقييمات التسلسلية وقابلية النقل وعدم التدخل. القيود هي مجموعة المهارات العالية المطلوبة ولا توجد إرشادات رسمية للتدريب على طب حديثي الولادة. من الأهمية بمكان أن يتم دعم ممارسي BAUS في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة من قبل قسم الأشعة ومقدمي الخدمات.

تعتبر الصور بالموجات فوق الصوتية لـ PP نموذجية جدًا للتشخيص. يوضح PP بعض علامات تخطيط الصدى من خلال BAUS. يعطي الغاز فوق الكبد انعكاسًا ساطعًا يسمى علامة الشريط البريتوني عندما يكون المريض في وضع ضعيف. سيتم حجب صورة الكبد بواسطة الغاز ، وستظهر صورة مشابهة مثل آثار ارتداد الرئة التي تشبه الخط A. لا يؤثر التنفس على صورة الهواء الحر داخل البطن التي يتم الحصول عليها من خلال BAUS. يجب أن يبتعد الهواء الحر عن الكبد عندما يتم ضغط المسبار برفق باتجاه البطن. يجب أن يعود الغاز بعد تحرير المسبار ، مما يجعل تأثير الارتداد أكثر وضوحًا. في حالتنا ، كان الأطفال معرضين لخطر إصابة الأمعاء. يتم استخدام BAUS بشكل روتيني للرضع المعرضين لخطر الإصابة بـ NEC أو أمراض البطن في وحدتنا. تم تحديد PP في وقت سابق خلال التقدم السريري ، وتم إجراء تفسير عاجل. انعكاس لامع ، علامة شريطية صفاقي ، شوهد على BAUS ، وحجب الغاز صورة الكبد [فيديو 1]. عندما تم ضغط المسبار برفق على البطن ، ضغط الهواء الحر بعيدًا عن الكبد ، ثم تسبب إطلاق المسبار في حدوث ارتدادات بارزة [فيديو 2].

خاتمة

يمكن إجراء تشخيص ومتابعة الحوادث داخل البطن بسرعة وبتكلفة منخفضة وموثوق بها باستخدام BAUS. يجب تطوير برامج التدريب والمبادئ التوجيهية الرسمية لتنفيذ BAUS لممارسة طب الولدان.

موافقة الأخلاق والموافقة على المشاركة

قدم آباء المرضى موافقة خطية مستنيرة للمشاركة في هذه الدراسة.

إقرار موافقة المريض

يشهد المؤلفون أنهم حصلوا على جميع نماذج موافقة المريض المناسبة. في النموذج ، أعطى الآباء موافقتهم على نشر صورهم والمعلومات السريرية الأخرى في المجلة. يفهم الوالدان أنه لن يتم نشر الاسم والأحرف الأولى من الاسم وسيتم بذل الجهود اللازمة لإخفاء الهوية ، ولكن لا يمكن ضمان إخفاء الهوية.

الدعم المالي والرعاية

لا شيء.

تضارب المصالح

لا يوجد هناك أي تضارب للمصالح.

مراجع

-------------------------------------------------------------------------------

1. He TZ، Xu C، Ji Y، Sun XY، Liu M. مجهولة السبب استرواح الصفاق الوليدي مع نتائج مواتية: تقرير حالة ومراجعة. العالم J Gastroenterol 2015 ؛ 21: 6417–21.

مستشهد هنا